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糖尿病足病足感染的诊断与治疗

来源:糖尿病并发症 时间:2014-09-26 19:03
糖尿病足的年发病率为2%-3%,糖尿病足患者中约15%-20% 可能出现足溃疡,其中溃疡合并感染的约有40%-80%。
  糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题之一。国外研究指出:糖尿病足的年发病率为2%-3%,糖尿病足患者中约15%-20%可能出现足溃疡,其中溃疡合并感染的约有40%-80%。糖尿病足感染(Diabeticfootinfection,DFI)可导致糖尿病足不断恶化,DFI也是糖尿病足患者截肢的常见原因之一,糖尿病足感染患者截肢危险是未感染者的154.5倍。
  
  Lavery等在DFI危险因素的研究中指出,危险因素主要包括足部溃疡深及骨骼、溃疡超过30d、溃疡在同一部位反复出现、创伤以及伴有周围血管疾病。
  
  DFI往往是多种因素共同作用的结果,糖尿病患者常伴有神经病变、血管功能不全以及中性粒细胞功能减退,易引起DFI:糖尿病患者温度觉和痛觉下降,对外伤的感知能力减弱,一旦皮肤破溃,皮下组织暴露于周围定植的病原体,可引起感染。感染初期可能较表浅,但感染蔓延到皮下邻近组织甚至更深层组织,可引起更加严重的感染。
  
  一、糖尿病足感染的临床表现
  
  1.临床症状和体征:DFI患者足部可出现局部红、肿、热、痛,溃疡内可有脓性分泌物;较严重的感染可出现发热、食欲不振、恶心呕吐、心跳加快、低血压、呼吸急促等全身症状的表现。DFI合并骨髓炎时探针插入溃疡底部可探及骨,患者创面可有骨碎片排出,足趾的慢性骨髓炎可有肿胀、变红、腊肠样改变等。
  
  2.实验室检查:Armstrong等研究指出,约有一半的DFI患者会出现白细胞上升,但此种结果特异性较低:多项研究显示,在DFI患者中血细胞沉降率、C反应蛋白均有不同程度的升高,Butalia等在一项骨髓炎诊断的回顾性研究中得出血沉>70mm/h时,患者患骨髓炎的可能性就会提高,此外血中电解质、酸碱度、肝肾功能也均需要检测,有助于判断病情严重程度以及指导用药。疑似骨髓炎时骨穿刺后行骨组织活检可以明确诊断。
  
  3.影像学检查:X线:Peters和Lipsky研究指出DFI患者X线主要表现为骨骼变形、骨质疏松、软组织肿胀等,合并骨髓炎时还可出现骨膜反应、骨质破坏、骨碎片等:国外一项研究指出,X线诊断骨髓炎的敏感性和特异性分别为60%、67%,虽然相对较低,但仍作为疑似糖尿病足感染或骨髓炎患者的常规检查方法。
  
  一般骨质感染10-14d以内平片可表现为阴性,因此如果X线表现阴性则需进行X线复查以明确诊断。
  
  CT:DFI患者在CT上可出现骨皮质中断、骨膜反应、骨吸收等征象,而且敏感性优于平片,但对糖尿病足感染尤其是骨髓炎的诊断特异性较低:此外,廖明壮等指出16层螺旋CT检查可显示下肢血管狭窄程度,有助于指导缺血性糖尿病足患者的治疗。
  
  磁共振成像(MRI):国外多项研究表明糖尿病足合并骨髓炎时MRI表现为T1相低信号、T2相高信号、骨髓信号强度增加,另外还可m现骨皮质破坏、软组织肿胀等特异性表现:一项骨髓炎诊断的Meta分析指出,MRI诊断骨髓炎的敏感性为77%-100%,特异性为40%-100%,同时对软组织感染包括窦道、深部组织坏死等敏感性也很高,但对鉴别骨髓炎和夏科骨关节病不如核素扫描。
  
  核素扫描:目前国内外研究较多的主要是标记铟-111的白细胞扫描、锝-99磷酸骨扫描等。国外几项研究得出:糖尿病足骨髓炎时锝-99磷酸盐骨扫描表现为血流的增加、局部骨组织血流强度的增加,一项Meta分析指出此种方法诊断DFI的敏感性为81%,特异性为28%,而铟-111的白细胞扫描诊断的敏感性为74%、特异性为68%。Butalia等认为核素扫描可以较好地鉴别糖尿病足骨髓炎与夏科关节病。
  
  二、糖尿病足感染的微生物学
  
  1.常见病原菌的特点:糖尿病足感染的病原菌较复杂,曾玉琴等进行了一项DFI病原菌的回顾性研究,57例糖尿病足患者分泌物标本中43例培养出病原菌,培养出病原菌69株,其中革兰阳性菌(C+)37株(53.6%),革兰阴性菌(G-)29株(42%),真菌3株(4.3%)。
  
  G+主要是金葡菌、表葡菌、粪肠球菌,G主要是变形菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,真菌为白色假丝酵母菌。Ramakant等进行的一项病原学分析显示,66%患者为多重感染,23%为单一感染,11%无菌落生长,其中单一细菌感染中绿脓杆菌占20.1%、金葡菌占17.2%、大肠杆菌占16.3%。不同的研究可能因为患者的来源、感染严重程度、选择样本方法、抗生素使用等产生不同的结果。
  
  2.微生物标本的获取时间及方法:美国感染病协会(IDSA)建议,轻度、未经抗生素治疗的DFI患者,可直接经验性抗生素治疗:中、重度感染,建议在抗生素应用之前取分泌物,一般在清创或刮除术后用刮除器或手术刀取得,不建议拭子取分泌物,已有研究表明,浅表感染拭子细菌培养是有一定的价值,但当深部感染时,拭子培养的可靠性就大大降低。
  
  三、糖尿病足感染的诊断
  
  1.感染的确立主要从以下几个方面进行:
  
  (1)典型DFI表现为局部红、肿、热、痛、功能障碍,局部伤口出现2种或以上炎症反应或化脓是感染的重要标志,严重感染可伴有全身症状。出现如下危险因素时要考虑DFI:伤口骨探查呈现阳性、溃疡>30d、足溃疡复发史、足部外伤、患肢出现周围血管疾病、感觉丧失、下肢既往截肢史、赤脚步行史等。
  
  (2)患者血中白细胞、C反应蛋白、血细胞沉降率出现升高,一旦临床诊断为DFI,接下来就要做细菌培养,以确定致病菌。
  
  (3)影像学检查:X线检查是新发DFI患者的基本影像学检查,研究证实MRI是DFI诊断中更为有效的影像学T具,对DFI尤其是骨髓炎的诊断有较高的价值。
  
  (4)糖尿病足骨髓炎的诊断:患者溃疡存在时间较长、溃疡较深:探针可触及骨组织:影响学提示骨感染的存在:骨穿刺后骨组织细菌培养,可以确诊骨髓炎。
  
  2.感染严重性的评估:感染确立后,需要根据临床表现、实验室检查等对感染的严重程度进行评估和分级,以预测临床结局和指导临床治疗。
  
  (1)非威胁肢体的感染与威胁肢体的感染:这种分类方法临床使用价值较大,判断糖尿病足感染患者的预后及选择治疗方案均有较高的价值。
  
  非威胁肢体感染指表浅溃疡、探针不能触及骨或关节、下肢无明显缺血、蜂窝织炎不能超过溃疡或伤口边缘2cm、通常无全身感染中毒症状和体征,一般预后较好,截趾率较低。威胁肢体的感染是指蜂窝织炎超过溃疡或伤口边缘2cm、存在深部溃疡或下肢缺血、可出现全身感染的中毒症状、探针探查可触及骨及关节,预后较差,截趾率高。
  
  (2)美国感染学会分类系统:这种分类方法在临床上非常实用,而且对于预测住院与截肢(趾)等临床后果非常可靠与实用。其分级标准如下:
  
  ①轻度:具备如下两种或以上感染症状或体征,化脓、红肿、疼痛、感觉过敏、皮温升高、结节;溃疡周围蜂窝组织炎或红肿≤2cm;皮肤或浅表皮下组织感染;无其他局部或全身并发症。
  
  ②中度:患者一般状况良好,代谢系统功能正常,具备以下一个或以上感染症状或体征:蜂窝织炎>2cm,有淋巴管炎,广泛的浅筋膜下或深部组织(如肌肉、肌腱、骨组织、关节等)出现脓肿、坏疽。
  
  ③重度:具备全身感染中毒症状或代谢功能紊乱,如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、白细胞增多、氮质血症等。
  
  (3)PEDIS[血液灌注(perfusion),溃疡大小(extent),溃疡深度(depth),感染(infection),感觉(sensation)]感染分类系统:PEDIS是国际糖尿病足工作组为试验研究提出的一种分级方法,根据感染的严重程度和伴随的症状分成4个等级:
  
  1级:临床上无感染的症状;
  
  2级:存在两项以上炎症表现(如红、肿、热、痛、脓性分泌物),感染局限于皮肤及表浅皮下组织,溃疡周围蜂窝织炎的范围≤2cm,无全身感染中毒症状;
  
  3级:全身状况较好,代谢较平稳,但出现如下一种以上表现,如感染蜂窝织炎范围>2cm,伴有淋巴管炎,感染累及浅筋膜、肌肉、肌腱、骨、关节,可有骨髓炎、深部脓肿等;
  
  4级:除3级的症状外,可出现全身中毒症状及代谢紊乱,如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、氮质血症等。
  
  四、糖尿病足感染的治疗
  
  1.代谢的控制:血糖、血压、血脂控制良好对DFI的快速愈合非常重要。宁丽娜研究指出:应根据病情及时调整降糖药物,将血糖控制到接近正常水平;溃疡面较大、感染严重、营养不良、低蛋白血症的患者,应予补充白蛋白、氨基酸等支持治疗;良好的血压可以有效延缓周围血管的硬化和狭窄:控制血脂对于延缓血管的粥样硬化有较大的帮助。
  
  2.经验性用药原则:2012年IDSA建议,近期未接受抗生素治疗的轻、中度患者,应给予针对G+敏感的抗生素治疗:重度感染的患者,细菌培养结果出现之前宜选用广谱抗生素,再根据分泌物培养结果以及药敏试验,并且结合临床治疗效果合理选择合适的抗生素。
  
  如果药敏试验结果显示对某种抗生素耐药,但在临床上患者应用有效,应继续此种抗生素治疗,因培养出的病原菌有可能不是主要的致病菌,还可能合并其他细菌的混合感染。有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染史的患者、居住地有此种菌感染的流行或者患者感染较重时,应经验性地给予针对此菌的抗生素治疗。
  
  3.抗生素的使用:研究显示,轻度DFI主要由葡萄球菌和链球菌感染所致,常用口服药物有双氯西林、头孢氨苄、阿莫西林_克拉维酸等。但Kosinski和Lipsky认为阿莫西林、克拉维酸等用于此类轻度感染有过度用药的可能。中、重度软组织感染,主要由金葡菌、链球菌、G-及厌氧菌所致,经验用药应选用对上述病原菌敏感的抗生素,如氨苄西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸等。
  
  MRSA感染目前最常用、疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素,对上述药物耐受则选择利奈唑胺。耐药铜绿假单胞菌感染作用较强的抗菌药物有半合成青霉素、三代头孢菌素、3-内酰胺类药物、氨基糖苷类等。厌氧菌感染常用的抗厌氧菌药物有甲硝唑、克林霉素、3-内酰胺类抗生素、大环内酯类、万古霉素等。
  
  真菌感染一般首选静滴两性霉素B,另外也可与其他抗真菌药如伊曲康唑、特比奈芬等联合应用。
  
  轻中度DFI患者以口服抗生素药物为主,重度的骨髓炎感染、急性重度软组织感染等可选用注射给药。IDSA建议,轻度的DFI患者抗生素应用一般为1-2周,中、重度一般为2-3周,一般不主张在伤口愈合的整个过程都应用抗生素。由于DFI缺乏典型的临床表现,单以临床症状消失作为停药标准并不可靠,因此,有研究报道以临床感染症状及脓性分泌物消失、足分泌物培养阴性作为停药的标准。
  
  姜玉峰等通过研究局部应用抗生素的利与弊得出,目前抗生素应用于局部治疗DFI还存在争议。近年来虽有几种可供感染伤口局部使用的抗生素,但其循证学依据尚不充分,因此尚不能成为系统性抗生素治疗的组成部分。
  
  4.外科治疗:
  
  (1)外科清创或截趾(肢)术:Lipsky等在DFI的诊断与治疗的研究中指出,医师首先对患者感染伤口进行评估,确定是否需要进行外科清创或截趾(肢)治疗,然后通过外科手术清除或引流感染或坏死的组织。
  
  国外也有研究指出外科清创应该在抗生素治疗的基础上进行。袁群和吴石白研究建议:在糖尿病足急性感染期,局部红肿热痛较为明显时,除进行化脓切开引流外,不宜过分清创处理,以免病灶扩大。
  
  基础治疗有明显效果、感染控制后,足感染局部与健康组织界限比较清楚,可进入去腐阶段。去腐阶段重点是采取“蚕食”的方法逐渐清除坏死组织,同时加大引流力度,为创面愈合创造条件,直到出现新鲜的肉芽组织,再根据溃疡的深度、大小、脓液渗出量等决定换药的次数、敷料的选择以使创面快速愈合。
  
  (2)血管重建术:目前较常用的血管重建方法有:
  
  血管旁路转流术:在阻塞段的近、远端之间进行搭桥,使血流再通;
  
  主动脉内膜剥脱术:主要适用于动脉发生局限性病变而远端动脉流出道好者;
  
  带蒂大网膜移植术:适用于各种手术治疗无效的患者,此法缓解疼痛效果明显;
  
  经皮腔内血管成形术,采用同轴导管系统治疗动脉粥样硬化所致的下肢动脉狭窄,使阻塞的血管再通;
  
  干细胞移植:近年来国内外多次报道了对缺少动脉流出道、无法进行动脉旁路移植或介入治疗的患者进行白体干细胞移植,并取得了初步的疗效。
  
  5.辅助治疗:(1)负压封闭引流(VSD)治疗:VSD是近年来发展较快的促进创面愈合的技术,其在外科有广泛的应用,DFI患者的作用效果临床研究也日渐成熟。连接VSD装置后,能将整个创面的炎性分泌物持续地引流出来,创面的渗出物可及时被吸走,减少细菌定植,创造了一个无菌环境,在这种环境下,创面的组织细胞无炎性刺激,可改善局部的微循环,而且可以减轻组织水肿,从而促进肉芽组织生长。
  
  (2)各种敷料的选择与应用:糖尿病足感染患者需要常规进行换药护理,因此敷料的选择也尤为重要。清洗创面应用生理盐水清洗伤口,选择透气的敷料;进入肉芽生长期的创面,可以采取多种手段促进创面的生长,除传统的敷料以外,各种新型敷料越来越多的用于糖尿病足感染创面,Hobot等报道,在细菌培养基中添加银离子敷料可以阻止其快速生长。
  
  (3)生长因子的应用:生长因子在糖尿病足慢性创面的修复期已有大量应用,可以促进肉芽组织的生长,加速创面愈合。目前单独应用生长因子对DFI愈合影响的研究较少见,主要是与其他辅料等联合应用,一项银离子敷料联合表皮生长因子治疗DFI的研究中指出,这种联合应用能促进伤口表面生长,加速创面愈合。
  
  6.骨髓炎的处理:Lipsky等报道抗生素是糖尿病足骨髓炎治疗的首选,如果坏死骨组织清除比较彻底,抗生素的使用时间一般为2-5d,如果仍有残留,抗生素至少应用1个月。
  
  轻度骨髓炎主张保守治疗,以合理应用抗生素治疗为主;中重度骨髓炎主张抗生素与外科手术联合治疗,根据患者基本情况,无手术禁忌证的可行截趾手术治疗,控制感染的进一步扩散,促进伤口的愈合。糖尿病足骨髓炎的辅助治疗,如高压氧疗、蛆虫治疗、减负治疗等,其疗效缺乏相应的循证学依据,目前尚不主张应用。
  
  文章摘自《中华糖尿病杂志》2014年7月第6卷第7期P443-446
  
  文章作者:侯小丽王鹏华孙幸幸赵荣亚
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