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确诊糖尿病前期的患者中多数10年后未出现糖尿病

来源:www.tnb5.com 时间:2014-10-20 10:08
经不同血糖测试方法诊断为糖尿病前期的患者中,一半以上10年后未出现糖尿病,该研究提示,约2/3空腹血糖异常人群在10年后不会出现糖尿病。
  阿道司·赫胥黎曾写道:“医学已经做出了如此巨大的贡献以至于很难再找到一个健康人了。”而美国糖尿病学会(ADA)2010年公布的指南中对糖尿病前期诊断的修改,则使这句话得到了更好的印证——该指南全球范围内的执行意味着一半以上的中国成年人将成为糖尿病前期患者,即4.93亿。
  
  来自伦敦大学学院的Yudkin教授等通过探讨糖尿病前期作为一种诊断类别的价值,认为目前对于糖尿病前期的定义不仅造成不必要的过度治疗,同时让医疗系统承受了过重的负担。
  
  2003年ADA专家委员会建议将空腹血糖异常的临界值从6.1mmol/L降至5.6mmol/L,理由是以此来提高对糖尿病风险的预测。WHO对这一改变表示担忧,认为其将使葡萄糖代谢异常的患病率提高近一倍。2010年ADA又将糖化血红蛋白异常的临界值从6.0%降至5.7%,然而未得到其他机构的认同。此外,对于其将“糖尿病前期”列为一个诊断类别的建议,也少有机构表示赞同。
  
  近期一项研究发现,在98658位中国成年人中糖耐量异常者占8.3%,然而达到新ADA空腹血糖异常标准的人占到27.2%(3倍以上),达到糖化血红蛋白异常标准的人则更多,占35.4%,而50.1%的人为糖尿病前期患者。
  
  美国一项研究发现,在3627名18岁以上成年人中糖耐量异常的患病率为13.5%(经年龄校正)。与之相比,WHO标准下空腹血糖异常的患病率为6.8%,新ADA标准下空腹血糖异常的患病率为25.5%,糖化血红蛋白异常的患病率为13.7%。
  
  相比对于糖尿病的诊断,利用口服葡萄糖耐量试验、空腹血糖和糖化血红蛋白诊断葡萄糖耐受不良则更为困难。因为血糖值的分段本身就带有一定的随意性,对糖尿病的划分只需要一个截点,但划分葡萄糖耐受不良则需要两个。
  
  此外,即使应用上述三种方法可以得到相似的葡萄糖耐受不良患病率,但这三种方法检查出的葡萄糖耐受不良人群也有差异。例如,非西班牙裔黑人边缘糖化血红蛋白的患病率是非西班牙裔白人患病率的两倍,而两种人群糖耐量异常的患病率关系则正相反。相较其他族群,非洲黑人血统人群的糖化血红蛋白浓度则更高。
  
  提出“糖尿病前期”这一诊断类别的目的是使那些将要进展为糖尿病的患者得到确诊,从而对糖尿病及其并发症实施有效的干预。然而,相关证据显示这种逻辑关系并不存在。
  
  有文献报道,在94种糖尿病风险评估模型中,不到一半的模型包含了血糖测试。另有一项研究通过Meta分析发现,经不同血糖测试方法诊断为糖尿病前期的患者中,一半以上10年后未出现糖尿病,该研究提示,约2/3空腹血糖异常人群在10年后不会出现糖尿病。至今,多项研究也已提示糖化血红蛋白临界值人群的疾病进展率与上述研究结果近似。但目前尚无针对新ADA糖化血红蛋白临界值的评估。
  
  中国、芬兰和美国三项针对糖耐量受损人群的研究发现,密切的生活方式指导可使糖尿病发病相关风险降低40%-60%。然而,之后的随访结果表明,生活方式干预只能将糖尿病的发病时间延缓2-3年,而不能完全阻止其发生。其中芬兰的研究尚发现生活方式干预对心血管并发症的风险无降低作用,此结论在另一项Meta分析研究中亦得到证实。
  
  美国糖尿病预防项目一项历时2.8年的随机对照试验发现,相较于安慰剂,二甲双胍可使糖尿病发病率下降31%,然而,受试者在接受最后一次口服葡萄糖耐量试验检查时仍在服用二甲双胍。之后的长期随访则显示二甲双胍并不能阻止糖尿病的发生,而仅仅是将其延缓了2年左右,这也是在一半以上的受试者在随访期间仍在服用二甲双胍的基础上得到的结果。
  
  另有两项分别针对罗格列酮和吡格列酮的研究结果显示,糖尿病发病相关风险被分别降低了62%和72%,然而检查仍然是在药物洗脱前完成的,这不禁让人产生了疑问:糖尿病究竟是被预防了还是仅仅被治疗所掩盖了?
  
  在ADA公布最新指南的前一年即2009年,其联合欧洲和国际糖尿病学会组织了一个专家委员会。委员会建议废弃“糖尿病前期”这一名称,并将预防干预的糖化血红蛋白水平改为≥6.0%。然而ADA 2010年的标准并未按此建议执行,而在科学文献中占有重要地位的“糖尿病前期”也未被废弃,包括WHO在内的多个机构对此持保留态度。
  
  实际上,针对糖尿病前期的新的ADA标准很难被实施。无论是否结合二甲双胍等药物治疗,为每一个被此标准诊断的患者提供个人化的生活方式指导,都会给医疗服务带来难以承担的压力。同时,这个策略的执行将有可能使本应放在糖尿病患者、糖尿病极高危人群以及更需要个体化医疗服务人群的注意力被分散。
  
  很偶然,生活方式指导成为了糖尿病前期的一线“治疗”。但是既然糖尿病前期发展为糖尿病的危险因素与其他许多不相关疾病的危险因素重叠,为何要将注意力集中在这些诊断为糖尿病前期的患者身上,而忽视那些同样可以从这些生活方式指导中获益的健康人群。像中国这样拥有高糖尿病前期患病率的国家,糖尿病前期这一诊断类别是否真的有其价值。
  
  Yudkin教授认为,对预防干预的疗效评估需要从公众健康和个人健康两个层面探索。对患者来说,远期并发症的发生情况才是其最为关心的,而这也应该成为未来设计研究时的首要考虑。由于血糖降低对这些并发症的作用可能要经过数十年才能显现,所以应对模型方法加以利用。到那时,2009年国际专家委员会的建议则应被采纳,而“糖尿病前期”一词则应被废弃。
  
  Yudkin教授表示,我们的研究需要转换一种视角:控制肥胖和糖尿病的流行远比让更多的健康人成为糖尿病前期患者更为重要。我们必须要利用一切可利用的资源使促进这种流行的饮食、教育、健康以及经济政策得到改变。
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