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浅谈糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮性糖尿病昏迷的防治

来源:www.tnb5.com 时间:2014-11-03 20:27
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症,也是内科常见急症之一。高渗性非酮性糖尿病昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。
  1 糖尿病酮症酸中毒(DKA)
 
  糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症,也是内科常见急症之一。其诱因有感染、胰岛素治疗中断或不当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等,有时可无明显诱因。
 
  1.1 临床表现
 
  1.1.1多见1型糖尿病人。
 
  1.1.2糖尿病症状加重,厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡或渐入昏迷。少数患者有腹痛。
 
  1.1.3皮肤失水,燥红,呼吸深快,呼气有烂苹果味、脉搏细速、血压下降。
 
  1.1.4尿糖、尿酮强阳性。血糖显著升高,多为16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl)。血酮体显著升高,多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。PH降低、CO?结合力降低。血浆渗透压正常或稍高。血白细胞增高。
 
  1.2 处理措施
 
  1.2.1 补液:一般使用等渗氯化钠液。如血钠较高,可输低渗液。无禁忌症者,在前2小时内要快速补充血容量,补入1000~2000ml。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时可输入5%葡萄糖,同时加胰岛素。从第2至第6小时约输入1000~2000ml 。第一个24小时输液总量约4000~5000 ml,严重失水者可达6000~8000ml。
 
  1.2.2 小剂量胰岛素治疗:以每小时每公斤体重0.1U,短效胰岛素,持续静脉滴注。其优点为减少低血钾、脑水肿、低血糖发生,且血清胰岛素浓度可达100~200μU/ml。这一血清胰岛素浓度已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。且有相当强的降低血糖效应。通常也可将普通胰岛素加入生理水中持续静脉滴注(应另建输液通道)。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌内注射。以上方案均可加用首次负荷量,静脉注射普通胰岛素10~20U。血糖下降浓度一般以每小时约降低3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降,提示患者对胰岛素敏感性较低,胰岛素剂量应加倍。在治疗过程中,需每1~2小时测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时,改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。若治疗前血钠偏高,胰岛素剂量可相对加大些。但血糖下降速度不宜过快,以每小时减低6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后,根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4~6小时皮下注射普通胰岛素1次。然后逐渐恢复平时的治疗。
 
  1.2.3 补钾:原则根据血钾和尿量补钾。一般经治疗尿量增加开始补钾。
 
  1.2.4 补碱:轻度酸中毒不必补碱。当血pH低于7.1或碳酸氢根降至5mmol/L或CO?结合力低于4.5~6.7mmol/L时应考虑补碱。选等渗(1.25%)碳酸氢钠溶液。
 
  1.2.5 积极治疗诱因和并发症。如休克、严重感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿等。
 
  1.2.6 护理:良好的护理是抢救DKA的一个重要环节。应按时清洁口腔、皮肤,预防褥疮和继发性感染。细致观察病情变化,准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、呼吸、血压、心率、出入水量等。
 
  2 高渗性非酮性糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)
 
  高渗性非酮性糖尿病昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。本症病情危重,并发症多,病死率可达40%,故强调早期诊断和治疗。其诱因有感染,急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析治疗、静脉内高营养、不合理限制水分及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂呋嗪类利尿药和β受体阻断药等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液,或因口渴而大量饮用含糖饮料等诱发或促使病情恶化。
 
  2.1 临床表现
 
  2.1.1 多见老年人,2/3病例发病前无糖尿病病史。
 
  2.1.2 嗜睡、幻觉、震颤、抽搐、昏迷等。
 
  2.1.3 皮肤失水、呼吸加快、脉搏细速、血压下降。
 
  2.1.4 血糖显著升高,一般为33.3mmol/L以上,血钠正常或显著升高,血浆渗透压显著升高>350mmol/L,血pH、CO?结合力正常或降低。
 
  2.2 处理措施
 
  2.2.1 首先积极补液:根据病情使用等渗液或低渗液。如治疗前已出现休克,宜首先输注生理盐水和胶体溶液,尽快纠正休克。
 
  2.2.2 小剂量胰岛素治疗:静脉注射胰岛素首次负荷量后,继续以每小时每公斤体重0.1U的速率静脉滴注胰岛素。
 
  2.2.3 低钾及时补钾。
 
  2.2.4 积极治疗诱因及并发症。在治疗过程中应注意高血糖是维护患者血容量的重要因素,如血糖迅速下降而补液不足,将导致血压和血容量进一步下降,促使病情恶化。血浆渗透压迅速下降时,可导致脑水肿,要及时发现和处理。
 
  2.2.5 应加强护理,密切观察病情变化,保持呼吸道通畅,预防尿路和肺部感染等。当病情改善,患者神志逐渐清醒,应继续根据血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素,然后再转为常规治疗。
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