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糖尿病酮症酸中毒识别方法及救治病例

来源:www.tnb5.com 时间:2014-09-13 10:09
本文从一个病例开始,介绍糖尿病酮症酸中毒的基本知识,希望糖尿病医生及患者阅读后掌握本病的识别和救治等内容。
  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是一种常见的糖尿病急性并发症,DKA是指在各种诱因作用下糖尿病患者的胰岛素不足加重、升糖激素不适当地升高,导致血糖、血脂、蛋白质、水和电解质及酸碱平衡失调而产生的一组症候群(即高血糖、高血酮、尿酮阳性、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒)。
  
  DKA起病急骤、病情严重、患者状态变化迅速,无论1型或2型糖尿病患者均可发生。通常1型糖尿病患者可在无任何诱因的情况下发生,而2型糖尿病患者的DKA多存在诱发因素,如随意减量或停用降糖药、饮食失控(进食大量含糖饮料或甜食、水果等)、感染(包括呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染等)、过度劳累、精神刺激;此外,经历手术、创伤、伴发卒中或心机梗死等其他重病也可诱发DKA。
  
  糖尿病酮症酸中毒典型病案
  
  大年初二,救护车将一位40多岁的男性患者送至我院急诊抢救室。当时查体:患者处于昏迷状态;血压降至80/40 mmHg;呼吸急促、深大,30次/分,呼出的气体带有烂苹果味;心率124 次/分,四肢厥冷,皮肤干燥。经检查其血糖达33 mmol/L以上,尿糖++++,尿酮体++++;血气分析显示pH值为6.86,碱剩余低至-25.8 mmol/L,诊断为“糖尿病酮症酸中毒”。
  
  糖尿病酮症酸中毒发病机制
  
  DKA的发病机制主要是一方面胰岛素绝对缺乏,另一方面是拮抗胰岛素的激素分泌增多。其具体发病过程如图。
  
  糖尿病酮症酸中毒临床表现及诊断依据
  
  发生DKA的患者主要有以下表现:① “三多一少”加重,即原有的多尿、多饮、乏力等糖尿病症状加重;② 出现消化道症状(如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等),甚至被误认为是急腹症;③ 出现脱水症状(体重减轻、口干舌燥、眼球凹陷、皮肤弹性差、心率加快),严重者血压降低;④ 出现酸中毒症状,如呼吸深而快,呼出气体有酮味,严重者出现深大呼吸;⑤ 意识改变,严重者出现意识模糊、昏昏欲睡、甚至昏迷不醒。患者呼出的气体中有烂苹果味(即丙酮味)是其特征性表现。
  
  实验室检查主要表现为:血糖升高(多在16.7 mmol/L以上),血酮增高(通常在5 mmol/L以上);尿糖强阳性,尿酮阳性;血气分析显示,在代偿期血液pH值可在正常范围,失代偿期pH值降低(<7.35)、碱剩余减少、阴离子间隙增大;同时伴血电解质等其他生化指标的改变。
  
  糖尿病酮症酸中毒救治原则
  
  DKA的抢救须遵循以下5大原则。
  
  1、补液
  
  DKA患者常有严重失水及血容量与循环灌注不足,可导致致命的并发症,故补液以纠正失水应作为抢救的首要措施。输液的主要目的是尽快恢复血容量、重建器官有效灌注,同时其亦利于胰岛素发挥作用、降低血糖和血酮、降低胰岛素对抗激素的浓度。补液须遵循以下原则。
  
  补液量要足 开始24 h内给予3000~5000 ml液体。
  
  速度“先快后慢” 在接诊的第1~2 h内补充1000~2000 ml等渗液体,以后每4~6 h 补液500~1000 ml。
  
  此外,输液的速度还要个体化。对于有潜在心功能不全的老年患者或有冠心病、心力衰竭等基础心脏病史的患者,要适当减速。
  
  补液种类“先后糖、先晶体后胶体”补液种类主要是0.9%的生理盐水或5%的葡萄糖溶液。开始补液阶段用等渗氯化钠溶液;血糖≥13.9 mmol/L时用生理盐水,当血糖降至<13.8 mmol/L后即可补充5%的葡萄糖溶液;同时按3~4:1的比例加入胰岛素,以中和其中的糖,即500 ml 5%葡萄糖溶液中加入6~8 U胰岛素;若补液1000~2000 ml后血压仍<90/60 mmHg,可给予血浆或其他胶体100~200 ml;若效果仍较差,可给予糖皮质激素(氢化可的松100 mg或地塞米松10 mg),甚至加用血管活性药物(多巴胺或多巴酚丁胺等)维持血压。
  
  静脉补液为主 补液以静脉滴注为主,鼓励意识清醒者多饮水。
  
  2、静滴胰岛素
  
  因发生DKA的主要原因是胰岛素不足引起的高血糖,故须给予短效胰岛素静脉滴注。若在血糖很高时大量快速使用胰岛素而使血糖下降过快,这反而会导致渗透压改变、脑细胞脱水从而加重脑细胞损害,不利于昏迷的纠正,故目前多数指南主张小剂量持续静脉滴注胰岛素,而不推荐一次大剂量静脉推注胰岛素。胰岛素的常规用量是0.1 U/kg·h,或4~6 U/h,加入生理盐水输液。
  
  血糖下降速度应控制在每小时降低4.2~5.5 mmol/L(75~100 mg/dl)为宜,不可降低过快,待酮体消失、血糖降至低于13.9 mmol/L且患者能规律进食后可改为皮下注射胰岛素。
  
  3、补钾
  
  在高血糖状态下因渗透性利尿作用会从患者尿液中带出一部分钾盐;此外,代谢性酸中毒促使H+-K+交换增加,细胞内的钾转移到细胞外,再随尿液排出,这也可引发低钾血症,故抢救DKA患者时须及时补钾。除非患者无尿或当时测得的血钾高于正常范围,一般在补液开始就要加入10%的氯化钾。若不及时补钾,随着胰岛素和糖的补充,细胞外液的钾被稀释及钾离子向细胞内的转移,血清钾会迅速下降,严重的低钾血症易诱发心跳骤停。一般来说,只要患者无高血钾且尿量>30 ml/h即可补钾,一般在500 ml液体中加入10%氯化钾10 ml,每日补充4~6 g钾(相当于10%的氯化钾溶液40~60 ml),根据体内缺钾程度和血清钾离子浓度的动态变化决定继续使用的时间。
  
  4、纠正酸中毒
  
  一般随着液体的补充和血糖的降低,酸中毒可自行恢复,无须额外补碱。因在高血糖和低血容量尚未改善时过早或过快地补碱可能增加尿钾丢失、加重脑水肿和组织缺氧。但血pH<7.1、二氧化碳结合力<18 mmol/L时应适当补碱。
  
  补碱的原则是“宜少、宜慢”。可予5%碳酸氢钠125 ml静滴,而后根据血气分析pH值的变化决定是否须重复使用。在一般情况下,使用5%碳酸氢钠溶液125 ml即可纠正酸中毒。
  
  5、其他
  
  此外,还须加强护理、祛除DKA的诱因、防治并发症及对症支持治疗。若为由感染诱发的DKA,须用抗生素控制感染;注意防治休克、脑水肿、心力衰竭、心律失常、胃肠道功能紊乱、肾功能不全等并发症;若有高热须降温,呕吐者须使用制酸剂。
  
  在积极进行上述抢救的同时还须吸氧、心电及血氧饱和度监护,严密监测血糖、血气、血电解质和尿常规,记录24 h出入液体量等生命基本指标。因胰岛素使用剂量、输液速度、补充电解质剂量等的个体差异很大,故须“边补边看”,根据指标变化适时调整用量和滴速,才能使患者平稳度过危险期。
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